テキサス州DWC：Form-041請求のFAX番号

労働者災害補償の請求に使うテキサス州DWCのFAX番号は？

テキサス州DWCは、業務上の負傷または職業性疾病の請求に使う公式のForm-041に、512-804-4378を記載しています。負傷した従業員本人、またはその代理人が提出できます。同じFAX番号は、死亡給付の請求に使う別のフォームであるForm-042の記入案内にも記載されています。

FAXの送信先

• Form-041(業務上の傷病または職業性疾病に関する従業員の補償請求書):512-804-4378。出典:公式のForm-041。
• Form-042(労働者災害補償の死亡給付請求書)をDWCに提出する場合:512-804-4378。出典:公式のForm-042。
• 指定医の報告書に関するLetter of Clarificationの請求:512-804-4011。出典:公式の傷病を負った従業員向けFAQ。

^{FAX番号は2026年10月19日に確認済みです。}

どの送信先を使えばよいですか?

1. 業務上の負傷または職業性疾病の請求には、Form-041を使用し、512-804-4378へFAXしてください。
2. 死亡給付の請求には、Form-042を使用し、その添付書類に関する案内に従ってください。DWCに送る場合は、同じ512-804-4378のFAX番号を使用します。
3. その他のDWCのフォームや請求については、該当書類の提出案内を確認してください。Letter of Clarificationの請求には512-804-4011を使用します。

Form-041をFAXする前に

フォームで求められているすべての項目に記入してください。傷病が発生した時点で勤務していた雇用主を記入し、担当医がいる場合はその詳細も含めてください。傷病を負った従業員本人、または本人に代わってフォームを記入する方が、署名欄に自筆で署名し、日付と氏名(活字体)を記入する必要があります。

記入方法が分からない項目がある場合は、DWC(800-252-7031)に電話してご確認ください。記入済みのフォームとFAX送信レポートの控えを保管しておきましょう。

送信後はどうなりますか?

DWCのForm-041の案内によると、記入済みのフォームまたはその他の傷病の通知を受け取った後、請求が作成され、DWCの請求番号が割り当てられます。また、DWCから労働者災害補償の手続きに関する情報が郵送されます。

DWCがForm-041を受領したかを確認するには、負傷した従業員向けFAQで、1~2週間後に電話で問い合わせることが案内されています。請求・カスタマーサービス窓口(800-252-7031、オプション1)にご連絡ください。FAX送信レポートは送信した記録であり、給付が承認されたことを意味するものではありません。

他の州の労働者災害補償のFAX番号をお探しですか？オハイオ州BWCへのFAX送信をご覧ください。既存の請求に関する書類については、ワシントン州L&IのFAX番号もご確認ください。