
Texas İşçi Tazminatı Birimi'nin (Texas Division of Workers' Compensation) doğrulanmış faks numarası, iş kazası talepleri için standart ilk başvuru olan Form-041'i kabul eder.
Bu Sayfa Kimler İçin
Form-041'i Texas DWC'ye yaralanan çalışanlar ve onlara yardımcı olan kişiler gönderir. Yönlendirme listesi ayrıca Form-042 ölüm yardımı taleplerini ve Açıklama Mektubu taleplerini de kapsar.
Texas DWC, işle ilgili yaralanma veya meslek hastalığı talepleri için resmî Form-041 üzerinde 512-804-4378 numarasını belirtir. Formu yaralanan çalışan veya onun adına hareket eden bir kişi gönderebilir. Aynı faks numarası, ölüm yardımı talebi için ayrı bir form olan Form-042 talimatlarında da yer alır.
Faks numaraları 19 Ekim 2026 tarihinde doğrulanmıştır.
Formda istenen her alanı doldurun. Yaralanmanın meydana geldiği sırada çalıştığınız işvereni belirtin ve varsa tedavi eden doktorunuzun bilgilerini ekleyin. Yaralanan çalışan veya formu onun adına dolduran kişi, imza bölümünde kendi adını yazmalı, tarih atmalı ve imzalamalıdır.
Bir alanı nasıl dolduracağınızdan emin değilseniz yardım için DWC'yi 800-252-7031 numarasından arayın. Doldurduğunuz formun bir kopyasını ve faks gönderim raporunuzu saklayın.
DWC'nin Form-041 talimatlarına göre, doldurulmuş formunuz veya yaralanmayla ilgili başka bir bildirim alındıktan sonra bir talep oluşturulur ve bir DWC talep numarası atanır. DWC ayrıca size işçi tazminatı süreci hakkında bilgi gönderir.
DWC'nin Form-041'inizi aldığından emin olmak için Yaralanan Çalışan SSS sayfası bir ila iki hafta sonra arama yapmanızı önerir. Claims & Customer Services birimiyle 800-252-7031 numarasından, 1 numaralı seçenekle iletişime geçin. Faks gönderim raporu yalnızca gönderimi kaydeder; yardımlarınızın onaylandığı anlamına gelmez.
Başka bir eyaletin işçi tazminatı faks numarasına mı ihtiyacınız var? Ohio BWC'ye faks gönderme sayfasına bakın veya mevcut talep belgeleri için Washington L&I faks numarasını inceleyin.
Hayır. 512-804-4378 numaralı faks hem Form-041'i hem de Form-042'yi kabul eder. Diğer belgelerin gönderileceği yerler farklı olabilir, bu nedenle formun talimatlarını kontrol edin. Letter of Clarification (açıklama talebi) başvuruları 512-804-4011 numarasına gönderilir.
Yaralanan çalışan veya onun adına hareket eden bir kişi. Formu dolduran kişi, formun imza bölümünde imzalar, tarih atar ve adını yazar.
