Texas DWC: numer faksu do zgłaszania roszczeń na formularzu Form-041

Jaki jest numer faksu Texas DWC do zgłaszania roszczeń z tytułu odszkodowania pracowniczego?

Texas DWC podaje numer 512-804-4378 na oficjalnym formularzu Form-041 służącym do zgłaszania roszczeń z tytułu urazu lub choroby zawodowej związanych z pracą. Formularz może złożyć poszkodowany pracownik lub osoba działająca w jego imieniu. Ten sam numer faksu znajduje się również w instrukcji do formularza Form-042, czyli odrębnego formularza roszczenia o świadczenia z tytułu śmierci.

Dokąd wysłać faks

• Form-041, Employee's Claim for Compensation for a Work-Related Injury or Occupational Disease (wniosek pracownika o odszkodowanie za uraz związany z pracą lub chorobę zawodową): 512-804-4378. Źródło: oficjalny formularz Form-041.
• Form-042, Claim for Workers' Compensation Death Benefits (wniosek o świadczenia z tytułu śmierci), przy składaniu do DWC: 512-804-4378. Źródło: oficjalny formularz Form-042.
• Prośby o wyjaśnienie (Letter of Clarification) dotyczące raportu lekarza wyznaczonego: 512-804-4011. Źródło: oficjalne FAQ dla poszkodowanych pracowników.

^{Numery faksów zweryfikowano 19 października 2026 r.}

Którą drogę wybrać?

1. W przypadku roszczenia z tytułu urazu lub choroby zawodowej związanych z pracą użyj formularza Form-041 i wyślij go faksem pod numer 512-804-4378.
2. W przypadku roszczenia o świadczenia z tytułu śmierci użyj formularza Form-042 i postępuj zgodnie z zawartą w nim instrukcją dotyczącą dokumentów uzupełniających. Jeśli wysyłasz go do DWC, użyj tego samego numeru faksu: 512-804-4378.
3. W przypadku innego formularza lub wniosku DWC sprawdź instrukcję składania danego dokumentu. Prośby o wyjaśnienie (Letter of Clarification) wysyła się na numer 512-804-4011.

Przed wysłaniem faksem formularza Form-041

Wypełnij wszystkie pola wymagane w formularzu. Wpisz pracodawcę, u którego pracowano w chwili wypadku, a jeśli jest lekarz prowadzący, podaj jego dane. Poszkodowany pracownik lub osoba wypełniająca formularz w jego imieniu musi w sekcji podpisu złożyć podpis, wpisać datę oraz czytelnie podać swoje imię i nazwisko.

Jeśli nie masz pewności, jak wypełnić dane pole, zadzwoń do DWC pod numer 800-252-7031, aby uzyskać pomoc. Zachowaj kopię wypełnionego formularza oraz raport z transmisji faksu.

Co dzieje się po wysłaniu?

Zgodnie z instrukcją do formularza Form-041, po otrzymaniu wypełnionego formularza lub innego zawiadomienia o urazie DWC zakłada sprawę i nadaje numer sprawy DWC. DWC wysyła też pocztą informacje o procesie odszkodowań dla pracowników.

Aby sprawdzić, czy DWC otrzymało formularz Form-041, w najczęściej zadawanych pytaniach dla poszkodowanych pracowników zaleca się zadzwonić po upływie jednego do dwóch tygodni. Skontaktuj się z działem Claims & Customer Services pod numerem 800-252-7031, opcja 1. Raport z transmisji faksu potwierdza wysłanie, ale nie oznacza, że Twoje świadczenia zostały zatwierdzone.

Potrzebujesz numeru faksu do spraw odszkodowań pracowniczych w innym stanie? Zobacz wysyłanie faksu do Ohio BWC lub sprawdź numer faksu Washington L&I dla dokumentów dotyczących istniejących roszczeń.